【退院支援の最前線】患者が「安心して家に帰る」ためのリハビリと家族サポートの実際

はじめに

退院は“終わり”ではなく、“新しい生活のスタート”です。
病院でのリハビリ成果を在宅でつなげるためには、ケア設計の工夫と家族支援の充実が欠かせません。
本記事では、現場の実践とエビデンスをもとに、「安心して退院できる」仕組みを掘り下げます。

なぜ“安心して退院できない”のか？退院支援の現状と課題

「退院」という言葉には、“治ったから家に帰る”というポジティブな印象があります。
しかし、実際の現場では「家で生活できるか不安」「家族が介護に対応できない」という声が少なくありません。

厚生労働省の調査（2023年・地域包括ケアシステム実態調査）によると、**退院後の再入院の原因の約30％が「生活上の支援不足」や「リハビリ継続の中断」**とされています。
つまり、「医療的には退院できても、生活的には退院できない」ケースが少なくないのです。

リハビリ職として重要なのは、「在宅での生活を見据えたゴール設定」。
退院支援は医師や看護師だけでなく、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、そしてケアマネジャー・家族が連携する“チーム医療”の総力戦なのです。

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安心できる退院を実現する“家で続けられるケア設計”とは

退院後にリハビリを継続するには、「できること」と「支援が必要なこと」を明確に分けたケア設計が鍵です。

✅ポイント1：自宅環境のアセスメント

在宅復帰前には、**住環境評価（環境アセスメント）**が不可欠。
段差、手すり、ベッド位置、トイレ・浴室動線などを確認し、必要に応じて住宅改修や福祉用具の提案を行います。

✅ポイント2：家で“習慣化”できるリハビリメニュー

退院直後は意欲が高くても、1か月後にはモチベーションが低下しやすいという研究結果（Tung et al., Phys Ther, 2020）。
そのため、患者自身が「生活の中で自然にできる運動」を組み込むことが重要です。
例）歯磨き中に片脚立ち、テレビ前で足上げなど。

✅ポイント3：多職種によるモニタリング体制

在宅に移行した後も、訪問リハビリやオンライン指導を活用することで、継続率が有意に向上することが報告されています。
デジタル技術（アプリや動画指導）を活用し、「つながる退院支援」が新たなスタンダードになりつつあります。

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家族支援の最前線—退院後を支えるチームアプローチ

患者の退院支援は、家族の理解と協力なしでは成り立ちません。
特に要介護度が高いケースでは、家族が“ケアの担い手”となるため、負担感を軽減する支援が重要です。

🔸家族への“教育的支援”

退院前カンファレンスで、介助方法・服薬管理・緊急時対応を家族と共有することは基本。
近年は、「家族トレーニングプログラム」や「動画教材」を活用する施設も増えています。
学術的にも、家族教育が再入院率を約25％低下させることが示されています（Kim et al., J Rehabil Med, 2021）。

🔸“心理的サポート”としての同行支援

家族自身が「介護うつ」や「燃え尽き」に陥らないために、地域包括支援センターや訪問看護との連携が欠かせません。
患者と家族を一体として支える「家族中心ケア（Family-Centered Care）」の概念が、リハビリでも広がっています。

🔸“地域とつながる”支援体制

地域リハビリテーション支援センターや、自治体主導の「退院後サポート会議」によって、医療と介護の連携がスムーズに。
患者が孤立しない仕組みづくりが、「安心できる退院」の本質なのです。

まとめ

安心して退院できる環境を整えるには、

• 医療職が生活を見据えた退院支援を行うこと
• 家で続けられる現実的なリハビリメニューを設計すること
• 家族を含めたチーム支援を展開すること
  が欠かせません。

退院支援は“医療から生活への架け橋”です。
患者・家族・専門職が一体となり、「家で生きる力」を取り戻すことこそ、真のリハビリテーションのゴールといえるでしょう。