みなさん、こんにちは！もんきちです。
今回は、退院支援について考えましょう。
患者目線の在宅復帰？
在宅復帰成功チームの作り方について考えてみましょう。
こんな方にオススメ！
- マネジメント初心者の方！
- 医療管理職の方
はじめに
在宅復帰は、退院という“ゴール”ではなく“スタートライン”です。
その成功の鍵は、「患者の生活を中心に据えた退院プラン」と「多職種が信頼して協働できるチーム体制」にあります。
本記事では、最新の研究と現場の知見をもとに、リハビリ職が中心となって築く“在宅復帰成功チーム”の作り方を解説します。
患者目線で考える退院支援の「ズレ」
退院支援は「退院日を決める業務」ではありません。患者が“その人らしく生活を取り戻す”ための再出発を設計するプロセスです。
しかし現場では、医療者の視点と患者の現実の間に大きなギャップが生じがちです。リハビリ職が「歩けるから大丈夫」と判断しても、実際の家庭環境では段差やトイレの位置などの問題で生活が成り立たないことも少なくありません。
退院計画時に患者・家族の意向を反映したケースでは再入院率が最大30％低下したと報告されています。
つまり、“医療的な安定”だけでなく、“生活者としての安定”を見据えることが、真の意味での退院支援成功につながるのです。
在宅復帰を成功に導く「退院プランニング」の実践
在宅復帰の成功には、ICF（国際生活機能分類）の「活動」「参加」「環境因子」を意識した多面的アプローチが不可欠です。
例えば、歩行能力が改善しても、「買い物に行けるか」「トイレまで安全に移動できるか」といった**実生活動作（ADL＋IADL）**に着目することで、より具体的な退院後支援につなげられます。
また、近年注目されているのがAIを用いた退院後リスク予測です。
Yamadaら（2022）は、リハビリデータ・疾患・家庭環境をAIが解析し、退院後の再入院リスクを予測するシステムを提案。これにより、リスクの高い患者に早期から重点的な支援を行うことが可能になります。
このように、データと専門職の知見を組み合わせることで、より精密で効果的な退院プランが描けるようになるのです。
チームの力を最大化する「コミュニケーション術」
退院支援は、どれだけ優れた個人がいても「チームとして動けなければ」機能しません。
その鍵を握るのが、心理的安全性と構造化された情報共有です。
ハーバード大学のエドモンドソン教授が提唱した「心理的安全性」は、メンバーが意見や懸念を安心して発言できる雰囲気を指します。
退院支援カンファレンスで“異なる視点の意見が出にくい”チームでは、結果的に患者の課題が見落とされがちです。
また、「SBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）」のような共有フレームを導入することで、情報伝達の抜け漏れを防ぎ、業務効率化にもつながります。
**「発言しやすい雰囲気」と「共有の型」**が揃ったとき、チーム力は最大化し、患者も職員も安心できる退院支援体制が実現します。
まとめ
在宅復帰の支援は、単なる「退院調整」ではありません。
それは、患者・家族・医療チームが“生活を取り戻すための設計図”を共に描くプロセスです。
- 患者目線で「生活のリアル」を把握する
- 科学的根拠とデータを活用してリスクを予測する
- 心理的安全性を基盤にチームで支援を進める
この3つを実践することで、退院後の暮らしはより豊かに、より安心に変わります。
そしてそれこそが、リハビリ専門職の真の使命――**「生活に寄り添う支援」**の実現なのです。
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