みなさん、こんにちは！もんきちです。
今回は、日本の医療の「区切り」について考えましょう。
区切り？・・・
地域連携モデルについて考えてみましょう。
こんな方にオススメ！
- マネジメント初心者の方！
- 医療管理職の方
はじめに｜なぜ「つないでいるはずの医療」が、途切れてしまうのか
急性期で治療は成功した。
回復期でADLも改善した。
退院時カンファレンスも実施した。
それでも在宅に戻った途端、
- 再入院してしまう
- 生活が成り立たない
- 家族が疲弊する
──こうしたケースは後を絶ちません。
日本の医療は「区切り」は得意でも、
「流れ」を設計するのは苦手だと言われます。
一方、北米や欧州では
「急性期→回復期→在宅」を一つの連続したプロセスとして捉える地域連携モデルが進化しています。
本記事では、
- 北米・欧州で進む地域連携の考え方
- 学術的に裏付けられた効果
- 日本の医療現場が学ぶべきポイント
を、現場と経営の両視点から整理します。
日本型医療連携が「分断」されやすい理由
「フェーズごとに最適化」されている医療
日本の医療制度は、
- 急性期
- 回復期
- 在宅・介護
それぞれの役割が明確です。
これは制度としては強みですが、同時に
👉 フェーズ間の断絶を生みやすい構造でもあります。
- 病院は「退院させたら役割終了」
- 在宅は「情報が少ない状態でスタート」
- 誰も全体像を見ていない
結果として、
「うまくやったはずなのに、うまくいかない」状況が起こります。
退院支援が「イベント」になっている問題
多くの現場で退院支援は、
- 退院前カンファレンス
- 書類の引き渡し
- 説明と同意
という単発イベントになりがちです。
しかし生活は、退院後に始まります。
👉 本来必要なのは
👉 退院後を含めた支援設計
ここに、日本と海外の大きな違いがあります。
北米・欧州で進む地域連携モデル【学術的根拠】
北米：トランジショナルケアモデル
北米では、**Transitional Care Model（TCM）**が広く知られています。
特徴は、
- 入院中から退院後まで同一チームが関与
- 退院後もフォローアップを継続
- 再入院リスクを事前に管理
研究では、
👉 再入院率の低下
👉 医療費削減
👉 患者満足度向上
が示されています。
ポイントは、
**「退院＝終了」ではなく「支援のフェーズが変わるだけ」**という発想です。
欧州：地域包括型ケアとアウトカム重視
欧州では、
- 地域単位で医療・介護・福祉を統合
- 組織間でアウトカムを共有
- 患者の生活機能を評価軸に置く
モデルが発展しています。
特に注目されているのが、
- ADL・IADL
- 社会参加
- 生活の持続可能性
といった生活指標です。
👉 治ったかどうかより
👉 暮らし続けられるかどうか
これが評価の中心にあります。
共通点：情報と責任が「つながっている」
北米・欧州モデルに共通するのは、
- 情報が途切れない
- 責任主体が曖昧にならない
- 判断が現場でできる
という点です。
これは、
個人の頑張りではなく、仕組みとして設計されています。
日本で活かすための現実的なヒント
① フェーズ横断で「見る指標」を揃える
日本で最初にできることは、
- ADL・IADL
- 生活リスク
- 支援量
を急性期から在宅まで共通言語化すること。
リハビリ職は、この翻訳役を担える数少ない存在です。
② 退院支援を「点」から「線」に変える
- 退院前だけ関与する
- 書類で引き渡す
から、
👉 退院後を見据えて介入
👉 在宅側からのフィードバックを受ける
という循環型支援へ。
これはICTやプラットフォームと相性が良く、現実的な第一歩です。
③ 経営視点で見ると「再入院」が最大のロス
海外モデルが注目される背景には、
- 再入院＝医療の失敗
- 不要な医療費増大
という経営的視点があります。
地域連携は「理想論」ではなく、
👉 持続可能な医療経営の戦略
この視点を持てる管理職・リハ職は、今後ますます重宝されます。
まとめ｜「治す医療」から「支え続ける医療」へ
急性期から在宅までを一つの物語として捉える。
それは、
- 患者の安心
- 家族の負担軽減
- 医療経営の安定
すべてにつながります。
北米・欧州の地域連携モデルは、
日本の医療を否定するものではありません。
👉 日本の強みを活かしながら
👉 「流れ」を補うヒント
その中心に立てるのが、生活機能を軸に考えるリハビリ職です。
あなたが目指す
現場から経営へ橋を架ける存在として、この視点は確実に武器になります。
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