カルテ記載の質向上に向けた取り組み

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目標

カルテ記載の質向上に繋げる！

はじめに

今回は、医療現場におけるカルテの重要性とその質向上の必要性についてお話ししたいと思います。カルテは医療の根幹を支える重要な文書であり、患者の情報を正確に記録し、他職種で共有することが求められます。しかし、実際にはカルテ記載の質が上がらない問題が多く存在しています。そこで、今回はその問題点や評価方法、具体的な取り組みについて詳しく見ていきましょう。

カルテ記載の質が上がらない問題

まず、カルテ記載の現状と問題点について考えてみましょう。多くの医療機関では、カルテの記載が不十分であったり、情報が曖昧であったりすることが見受けられます。例えば、患者の症状や治療内容が正確に記載されていない場合、医療の質に直接的な影響を及ぼすことがあります。また、カルテの記載が不十分であると、医療事故やトラブルの原因にもなりかねません。

医療現場では、忙しい業務の合間にカルテを記載することが多く、つい簡略化してしまうことがあります。しかし、患者の安全を守るためには、正確で詳細な記載が不可欠です。

評価の重要性

次に、カルテの質を評価するための方法とその意義について考えてみましょう。カルテの質を向上させるためには、まずその質を評価することが重要です。具体的には、第三者によるカルテの監査や評価を行うことで、記載内容の改善点を明確にすることができます。

これは私の見解ですが、評価をするためには、比較対象となる基本がないと始まりません。本やネットなどにSOAPの見本はありますが、自施設にそのまま引用すると、いらない部分が多々あって使いにくいです。また、「SOAPで書いてください」と指示を受けますが、そもそも自施設で具体的に使用するSAOPの見本がなく、教えてもらっていないので、比較検討できません。その結果、修正することができないので、質が上がらないと感じています。

質向上に向けた具体的な取り組み

では、一例ですが、実際の具体的な取り組み事例をご紹介します。

ポイントは、評価ができる状態にし、PDCAを回すこと！

• カルテの質向上委員を立てる。（責任者を明確にし、組織内でも重要な取り組みであることを認知してもらう）
• SOAP記載のお手本を作成する。
• お手本を元に、評価バッテリーを作成する。
• 責任者が定期的にカルテ記載を確認し、不備の修正や良いカルテ記載などの例題を示す。
• 定期評価を行い、変化を追う。

カルテは忙しくて書けないのか？

「カルテは忙しくて書けない」と臨床でよく聞きますし、私も肌かんとして、実際思います。

しかし、忙しいから？だけがカルテが書けない問題なのでしょうか？それを明らかにしてますか？

みなさんの職場では、カルテを一人分書くのに何分使ってますか？何分が普通なのでしょうか？もしかしたら、「書く内容が定まってない」、「臨床中に課題解決の評価や治療になっていない」から、時間がかかっているのかもしれません。

まとめ

カルテ記載の質向上について、取り組むイメージはできましたか？

まずは、PDCAを回せるように、評価ができる状態にすること！

実は、カルテを書くというよりも、根本的に臨床推論ができていない可能性もあるので、その辺りを明確にしていくことで、具体的な取り組みができ、カルテの質向上につながりそうですね！