回復期リハの目的共有：FIM→生活モデル→退院支援の一貫思考法

はじめに

回復期リハビリテーションでは、医師・看護師・療法士の目的が揃っているかどうかで、患者の回復スピードや退院支援の質が大きく変わります。
FIMという評価指標は重要ですが、それだけでは退院後の生活像は見えてきません。
そこで本記事では、FIMを生活モデルにつなげ、退院支援まで一貫した目的共有を実現する方法を、学術的根拠と実践例を交えて解説します。

回復期における“目的共有”の重要性（エビデンスと現場課題）

回復期リハビリテーションの成果を最大化するために最も重要な要素――それは 「医師・看護師・療法士が“同じ目的”を共有していること」 です。

しかし現場では、

医師：医学的リスクと在院日数

看護師：生活上の安全と介助量

療法士：ADL・歩行能力
と立場ごとに重視するポイントが異なり、「目的のズレ」が起こりやすいのが実情です。

研究では、多職種の目的共有ができている病棟ほど、ADL改善・在院日数短縮・在宅復帰率が高いことが報告されています（Dutton et al., 2020）。

FIMの得点は“言語”であって“目的”ではない

FIMはADLを評価する上で非常に有用ですが、
点数だけを追っても生活再建（Participation）や退院後の生活予測は見えてきません。

だからこそ、
FIM → 生活モデル（生活行為・役割・参加） → 退院支援
という流れで“意味づけ”する必要があります。

生活モデル（ICF/生活行為モデル）の導入が重要

生活モデルを使う理由は、医師・看護師と「生活の全体像」を共有しやすくなるため。

何ができる？

どこで暮らす？

誰が支援する？

退院後の役割は？

どんな支援が必要？

この視点が揃うことで、退院支援の遅れが減り、リハの方向性が明確化します。

FIM→生活モデルにつなげる実践的情報整理（具体的手法）

① FIMは“点数”ではなく“できる／できないの理由”を見る

例：FIM移乗 4点
→ 手すりへのリーチが困難／体幹保持が不安定／指示理解が曖昧 など

② 活動（activity）と参加（participation）を接続させる

例：

FIM食事 5点
　→ 退院後は独居。食事を自力で準備できるか？噛む・飲む能力は？

この“参加レベル”との接続が生活モデルの核心です。

③ 家族・環境情報を統合する

同居家族の介助力

支援サービスの利用可能性

家屋構造（段差・トイレ動線）

地域リハの導入タイミング

医師・看護師は意外とこれらの情報を知りません。
だからこそ「療法士が統合して届ける」ことが価値になります。

④ 医師・看護師が理解しやすい情報の並べ方

おすすめの順番はこれです：

現在のADL（FIMの要点）

“できない理由”の整理

退院後の生活像（生活モデル）

必要な支援・サービス案

医師と看護への依頼事項

→ “主訴→評価→解釈→提案”の医療的思考に沿っているため理解されやすい。

⑤ カンファレンスで使える目的共有テンプレート

【テンプレ例】

退院後の生活像：

キーパーソン／介助力：

生活課題（ADL/活用サービス）：

今回のゴール：

医師への相談事項：

看護師への依頼事項：

→ “生活全体”→“今必要な支援”という順で伝わる。

退院支援の「ズレ」を無くす目的共有フロー（実践モデル）

① ゴール設定（共有）

FIMではなく“生活モデル”でゴールを提示

「この人はどこでどう暮らすのか」を具体化

② 介入計画（役割分担）

医師：離床・医学的リスク管理

看護：生活支援・セルフケア

PT/OT/ST：活動・参加の向上

MSW：支援サービス調整

“誰が、何を、どこまで”を明確にする。

③ 多職種間での再評価（ズレを修正）

FIM得点の推移

ADLの伸び

家族・家屋の変化

支援サービスの準備状況

→ 毎週のカンファレンスで“ズレ修正”が最重要。

④ 退院前カンファレンスで意思一致

以下が一致すると、退院支援の失敗は激減します：

退院先

介助量

必要な環境整備

医療管理

役割分担

研究でも、目的共有ができているチームは在宅復帰率が高く、再入院率が低いとされています（Smith et al., 2021）。

まとめ

FIM → 生活モデル → 退院支援
この一貫した目的共有が、回復期リハの質を劇的に高めます。
医師・看護師が理解しやすい形で情報を整理し、生活像・家族支援・環境整備を統合することで、多職種が同じ方向を向いたチームが生まれます。
目的共有の質は、ADL改善、在宅復帰率、再入院防止にも直結します。
明日から実践できるフローを取り入れ、“ズレないチーム”を育てていきましょう。