回復期リハビリの質を高める｜家屋調査・地域ケア会議・訪問リハの連続性設計

はじめに

退院前に家屋調査はした。
地域ケア会議にも参加した。
訪問リハにもつないだ。

それでも、退院後の生活がうまく回らない——
この違和感を、多くの回復期管理職が感じている。

問題は「やっていないこと」ではない。
それぞれが“つながっていない”ことにある。

本記事では、回復期における家屋調査・地域ケア会議・訪問リハを一本の線で設計する考え方を、学術的根拠と現場実践の両面から解説する。

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なぜ家屋調査・地域ケア会議が「点」で終わってしまうのか

多くの回復期病棟では、次のような構図が見られる。

• 家屋調査：退院前の「確認作業」
• 地域ケア会議：形式的な情報共有
• 訪問リハ：退院後に「別枠」で開始

それぞれは正しく実施されているが、目的とアウトカムが共有されていないため、点で終わってしまう。

結果として、

• 病棟でできていた動作が在宅で再現できない
• 家屋調査の提案が実生活に反映されない
• 訪問リハが「リセット」から始まる

という非効率が生じる。

これは個人の問題ではなく、回復期に連続性設計の視点が欠けている構造的問題である。

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生活期につなぐための連続性設計の考え方（学術的根拠）

● ICFモデルが示す「環境因子」の重要性

ICFでは、活動・参加の制約は
身体機能だけでなく環境因子との相互作用で生じるとされている。

家屋調査・地域資源調整・訪問リハは、まさにこの「環境因子」への介入である。

● 退院後アウトカム研究からの示唆

研究では、退院前から在宅環境を想定した介入を行った群は、

• 退院後ADL低下が少ない
• 再入院率が低下する
• 在宅生活継続率が高い

ことが報告されている。

つまり、回復期でどれだけ生活期を“予習”できたかが、その後を左右する。

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回復期病棟で実装する連続性設計モデル

● 実装のための3つの設計ポイント

① 家屋調査を「評価」ではなく「仮説検証」にする

病棟での動作観察 → 家屋での再現性検証 → 修正
この循環を前提に設計する。

② 地域ケア会議を「情報共有」から「意思決定の場」へ

「何ができるか」ではなく、「どう暮らすか」を合意形成する場として再定義する。

③ 訪問リハに“引き継ぐ”のではなく“一緒に作る”

訪問リハ開始時点でゼロスタートにしない。
回復期で積み上げた評価・生活目標をそのまま接続する。

この3点を押さえることで、回復期は生活期へのハブ機能を果たすようになる。

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まとめ（結論）

家屋調査も、地域ケア会議も、訪問リハも、それ自体が目的ではない。

目的はただ一つ、退院後の生活が無理なく続くことである。

• 点ではなく線で設計する
• 情報ではなく目的を共有する
• 回復期から生活期を“始めておく”

この視点を持ったとき、回復期リハビリの価値は一段階引き上げられる。