リハビリ×MSWで実現する早期退院支援のコツとは？

はじめに

退院支援は、リハビリ専門職にとっても重要な業務の一つです。しかし、患者や家族の不安、介護環境の調整など、リハビリ職だけでは限界を感じることもあるのではないでしょうか。そこで欠かせないのが、MSW（医療ソーシャルワーカー）との連携です。本記事では、リハビリ職とMSWが協力して早期退院を成功させる方法と、現場の具体的な成功事例を紹介します。

なぜ今、リハビリ職とMSWの連携が重要なのか？

高齢化が進み、患者の在宅復帰が強く求められる中で、病院のリハビリスタッフと医療ソーシャルワーカー（MSW）がタッグを組んで退院支援に取り組むことが不可欠になっています。医療機関では「できるだけ早く、でも安心して」退院できる仕組みづくりが求められており、その鍵を握るのが、職種を超えた連携です。

リハビリ専門職は主に身体機能やADL（日常生活動作）の改善を担います。一方、MSWは退院先の調整や介護サービスの導入など、生活全体の支援を担当します。両者の視点をうまく組み合わせることで、患者一人ひとりに最適な退院計画を立てることができるのです。

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効果的な連携のポイントと実践方法

リハビリ職とMSWがうまく連携するには、タイミングと情報共有の精度がカギになります。たとえば、入院初期の段階からMSWを交えて多職種カンファレンスを実施すれば、患者の生活背景や家族の希望を早く把握でき、退院支援を「先手」で打つことが可能です。

また、情報伝達は口頭だけでなく、電子カルテやICTツールを活用することで、業務の効率化と精度向上が図れます。患者・家族に対しても、MSWが福祉制度の説明や生活設計を行い、リハビリ職が身体機能回復に向けた説明を加えることで、不安を取り除きやすくなります。

連携のフローを明確にしておくことも大切です。例としては、「退院前カンファレンス → 家屋調査 → 訪問リハビリ指導」という一連の流れを共有しておけば、混乱なく進行できます。

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現場での具体的事例紹介

■事例1：脳卒中後の高齢患者（80代男性）

左片麻痺のため一人暮らしが困難と判断された患者に対して、MSWが早期に自宅環境や福祉サービスの可能性を調査。リハビリスタッフが福祉用具の提案と住宅改修の助言を行った結果、短期間で環境整備が完了し、入院から3週間での自宅退院を実現。家族も安心して受け入れられた。

■事例2：介護者不在で調整困難だったケース

要支援の女性患者に対し、リハ職が身体的には自宅復帰可能と判断。しかし、同居家族の介護負担が大きく難航していたところ、MSWが市町村の地域包括支援センターと連携し、ショートステイを一時的に利用。結果的に介護環境が整うまでの間、安全に生活できる環境が提供され、無理のない退院支援が実現した。

失敗事例：情報共有の遅れによって退院支援が混乱したケース

ケース概要

70代女性、転倒による大腿骨骨折で入院。術後リハビリを順調に進め、自宅退院が視野に入っていた。身体機能的には歩行自立が可能となり、リハビリスタッフは早期退院を推奨。

しかし、MSWへの情報提供が遅れたため、家族との相談や介護サービスの調整が間に合わず、退院直前に問題が判明。結果として退院予定日が延期となり、病棟スタッフ・患者・家族すべてに混乱が生じた。

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問題点の整理

問題点	内容
連携不足	リハビリ職が「身体的に退院可能」と判断した段階で、MSWへ情報提供をしていなかった。
家族との齟齬	家族は「もっと回復してから退院したい」と希望しており、サービス導入の準備が整っていなかった。
時間的余裕なし	退院カンファレンスが退院の3日前と遅く、対応が後手に回った。

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この事例からの教訓

• 「身体的な退院可能」＝「生活的に退院できる」とは限らない
• 多職種連携は早期からが鉄則
  → 入院時点からMSWも含めた情報共有・プランニングが必要
• 患者・家族の「生活に戻る準備」が整っているかどうかが成功のカギ

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このような失敗事例は、成功例以上に学びが大きく、**「なぜうまくいかなかったのか」→「どう改善すべきか」**を提示することで、読者に実践的なヒントを与えられます。
必要に応じて、グラフやチェックリスト形式への展開も可能です。ご希望があれば対応します。

まとめ

リハビリ専門職とMSWが早期から情報を共有し、それぞれの強みを生かすことで、患者にとって最適な退院支援が可能になります。高齢社会において、病院と地域をつなぐこの連携はますます重要になっています。今後の実践にぜひお役立てください。